情報収集の難関
患者さんの情報収集って、何をどこまで見ればいいの？
看護学生の実習や、新人看護師として働き始めた頃に、誰もがぶつかる壁の1つです。
私も「情報が足りない」「時間がかかる」と悩んだ経験があります。
情報収集が不足していて何回も「これはどうなの？」「ここ見てないの？」と
朝から挫折する言葉を受けていきました。笑
朝から挫折しないため少しでも皆さんに方法を伝えたいと思います！
※各働いている場所で情報収集の方法は異なると思います。ここでは『ここの情報見てたら患者さんの全体像がわかるよね』という感じで伝えられたらなと思います。
患者の基本情報を確認
- 年齢：年齢からせん妄や認知機能についてアセスメントする
- 性別
- 既往歴：原疾患との影響、既往歴による何かしらの症状は出ているのか、糖尿病なら血糖管理はしているのか
- ADL：看護記録や看護計画からADL状況を確認。現在のADLで転倒転落リスクはどの程度か、対策取れているのか
- 急変時の対応：DNARの意向有無、急変した場合はどこまで医療的介入を行うのか
現病歴
- 入院時：どんな経緯で入院したのか、入院前な医療的介入があったのか
- 現在：現在の症状、今の治療内容、内服や点滴が最近変更・追加・減量あったか
データ類
- 検査データ：異常の有無、経時的変化
- バイタルサイン：異常の有無、バイタルサインの変化によって医師の指示があるのか（例えば血圧が◯の時はノルアドレナリン開始、発熱時の指示など）
- 排尿便の回数；下剤の検討、排泄誘導必要か
- 食事・飲水：飲食はしてもいいのか、食事摂取量が少ない時は補液追加有無
- 本日の検査内容やリハビリの有無：時間も確認しておくとタイムスケジュールに組め込めて高得点！
点滴・内服
- なぜこの薬剤を使用しているのか、処方切れないか
- 内服：内服タイミングや中止薬あるのか
- 点滴：流量、点滴交換の時間
看護師や医師からの指示
- 継続看護を行う上で記載してあることはあるのか
- 医師の指示
患者状態
- バイタルサイン時の内容：どんな症状があったのか、意識レベル
- 前日患者はどのように過ごしていたのか
- 夜間の状態；睡眠状況やせん妄の有無、睡眠薬は内服しているのか、精神科は併診しているか
家族状況
1、退院先：どこを目標としているのか、退院支援の内容
失敗しないためのポイント
・記載してある内容は理解する：曖昧な場合は調べたり、先輩に確認する
・ただ写すだけはしない：アセスメントをする
・先輩はどのように情報収集しているのか確認する
恐怖の情報合わせ
情報収集を共有する時は1番緊張しますよね。でも情報収取した事は胸張って伝えてみましょう。
間違えを指摘された時は次に生かせば大丈夫です。
情報収集って先輩によって方法が違うから指導される内容が違う時もあります。
「こんな方法もあるんだな」「こんな視点でみる事も重要なんだ」と良い方向で考えるのがベストです。
全員、最初からパーフェクトな情報収集ができる人はいません。毎年そうなんです。
情報収集のまとめ
・基本情報：年齢、性別、既往歴、ADL,急変時の対応
・データ：検査データ、バイタルサイン、排尿便、飲水・食事、本日の検査・リハビリ
・点滴・内服
・医師の医師、看護師の申し送り事項
・患者状態
・退院支援
簡潔ではありますが、この内容が皆さんの力になれたら嬉しいです。
また、「こんな感じでまとめてほしい」「この状況で困ってる対策方法ってある？」など
問い合わせホームにて意見をいただけると嬉しいです！
このブログを皆さんと一緒に成長させていきたいと思います 🎶
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